فتق جدار البطن هي بروز عروة من الأمعاء من خلال فتحة أو منطقة ضعيفة في جدار البطن, وتكون محتويات الفتق هي أجزاء من الأمعاء أو الدهون الموجودة بالبطن, وهي تكون داخل غشاء رقيق والذي يكون في الشخص الطبيعي بطانة تجويف البطن, والفتق يعد إحدى المشاكل الجراحية الأكثر شيوعا, وهي في مقدمة الأسباب لفقدان العمل والعجز كما قد تكون قاتلة أحيانا. والمعلومات عن فتوق جدار البطن, سواء المعتادة أو غير المعتادة, والنتوءات المشابهة هي عناصر أساسية بالنسبة للجراحين العموميين وجراحي الأطفال.



و فتوق جدار البطن تسبب نتوء وبروز ملحوظ وهي قد تسبب إزعاج بسيط, وتشخيصها يكون من خلال الأعراض والعلامات, وفي بعض الأحيان بالأشعة فوق السمعية, والعلاج يشمل عمل جراحة لإصلاح الفتق ، ويسمى الفتق عادة حسب المنطقة التي يحدث بها.

وجدار البطن يكون سميك ومتين في أغلب الأماكن, وبالتالي فإن الفتوق تحدث في أماكن الضعف حيث كانت توجد فتحات سابقة تم غلقها, ورفع أشياء ثقيلة, وزيادة الضغط داخل البطن بتقليص عضلاتها قد يجعل الفتق أكثر وضوح, ولكن لا يسبب تكونها.

انتشار المرض
حوالي 10% من السكان يحدث لهم نوع من الفتق أثناء حياتهم, ويوجد حوالي 700.000 جراحة إصلاح فتق كل عام بالولايات المتحدة, ونصف هذه الحالات يكون فتق إربي غير مباشر, وتكون نسبة الإصابة بين الرجال إلى الإصابة بين النساء هي نسبة 7 : 1, بينما تكون نسبة 25% من الحالات هي فتق إربي مباشر, وتكون نسبة الفتق السري 14%, وحوالي نسبة 5% فتق فخذي, والنسبة المتبقية تكون فتق تالي لبضع, وتزيد نسبة الإصابة بفتوق جدار البطن مع التقدم بالعمر.

الأسباب

التطور الجنيني للمنطقة الإربية ونزول الخصية إلى الصفن يفسر حدوث الفتق الإربي الغير مباشر, والفتق الإربي الغير مباشر هو فتق خلقي congenital hernia بصرف النظر عن عمر المريض, وهو يحدث نتيجة بروز لأحشاء البطن من خلال الناتئ الغمدي processus vaginalis, وعندما يحتوى الناتئ على أحشاء viscera يسمى فتق إربي غير مباشر, وعندما يتدفق السائل الصفاقي peritoneal fluid بين الفراغ والصفاق, تتكون قيلة مائية مستطرقة communicating hydrocele, وعندما يتجمع السائل بالصفن أو الحبل المنوي دون تبادل السائل مع الصفاق, تتكون قيلة مائية غير مستطرقة بالصفن noncommunicating scrotal hydrocele, أو قيلة مائية بالحبل المنوي.

والقناة الإربية تتكون بتكثف اللحمة المتوسطة حول الرسن gubernaculums والتي تقود الخصية نحو الصفن, وخلال الثلاث أشهر الأولى من الحمل, فإن الرسن تمتد من الخصية إلى الطية الشفرية الصفنية labioscrotal fold, والناتئ الغمدي والأغطية اللفافية fascial coverings أيضا تتكون أثناء الثلاث شهور الأولى من الحمل, وعلى جانبي جدار البطن يتكون عيب مائل أثناء الأسبوع السادس, أو السابع من الحمل, مع نمو الجدار العضلي حول الرسن, والناتئ الغمدي يبرز من تجويف الصفاق peritoneal cavity, ويقع للأمام anteriorly وللجانب laterally والداخل medially للرسن في الأسبوع الثامن للحمل.

والخصية تنتج العديد من الهرمونات الذكرية, ويبدأ ذلك عند الأسبوع الثامن من الحمل, وفي بداية الشهر السابع فإن الرسن تبدأ في تورم وانتفاخ ملحوظ متأثرة بالهرمونات الغير ذكرية, ومن المحتمل أن يكون ذلك بتأثير مادة مثبطة للمولري mullerian inhibiting substance, وهذا يسبب توسع القناة الإربية والطية الشفرية الصفنية لتكون الصفن scrotum, والعصب التناسلي الفخذي genitofemoral nerve أيضا يؤثر على هجرة الخصية إلى الصفن تحت سيطرة الهرمونات الذكرية, أما في الإناث فتكون القناة الإربية أقل تطور عنها في الذكور, والناحية السفلى للرسن تتحول إلى الرباط المدور round ligament, والجزء القحفي craniad part من الرسن في الإناث يصبح الرباط المبيضي ovarian ligament.

والغدد التناسلية تتطور على الجانب الإنسي medial aspect من الكلوة الموسطة mesonephros أثناء الأسبوع الخامس من الحمل, والكلى تتحرك رأسيا cephalad, تاركة الغدد التناسلية لتستقر بالحوض إلى الشهر السابع من الحمل, وخلال هذه الفترة تحتفظ بالرباط الذي يوصلها بالرسن الداني proximal gubernaculum. وبعد ذلك تهاجر الغدد التناسلية بطول الناتئ الغمدي فينزل المبيض إلى الحوض, والخصية تكون مغلفة بالجزء القاصي من النتوء الغمدي والذي يسمى بالغلالة الغمدية tunica vaginalis, والناتئ الغمدي يفشل في الإغلاق بشكل كافي عند نحو 40-50% من الأولاد, ويوجد ميل عائلي familial tendency عند 11.5% من المرضى الذين يوجد عندهم تاريخ عائلي.


تولد المرض


  • في الفتق الإربي تعمل عضلات الحلقة الداخلية كمانع لبروز الأمعاء أثناء زيادة الضغط داخل البطن عند تقليص عضلات البطن في الناتئ الغمدي, وحدوث شلل أو جرح لهذه العضلات يسبب عجز لهذا الإغلاق, وبالإضافة إلى ذلك فإن الصفاق المستعرض البطني transversus abdominis aponeurosis يتسطح أثناء التوتر مما يقوي القاع الإربي, ووجود عيب خلقي بالقوس السفاقي من الممكن أن يعوق هذا التأثير الداعم, وتعذر الأداء العصبي العابر neuropraxia والعقابيل المخربة للعصب بعد إستئصال الزائدة neurolytic sequelae of appendectomy أو جراحة بالأوعية الدموية الفخذية femoral vascular procedures من الممكن أن تساهم في حدوث فتوق جدار البطن, وقد يساهم أيضا زيادة الضغط داخل جدار البطن, بسبب الكحة المزمنة, والحبن (استسقاء البطن) ascites, زيادة سائل الصفاق بسبب رتق القناة الصفراوية biliary atresia, والغسيل الكلوي الصفاقي peritoneal dialysis والتحويلات البطنية الصفاقية ventriculoperitoneal shunts, والكتل داخل الصفاق intraperitoneal masses, أو ضخامة الأعضاء organomegaly أو إمساك معند obstipation.
  • في الفتق السري تنشأ في الأطفال نتيجة فشل إغلاق الحلقة السرية.
  • التطور الغير عادى في الأجزاء الأخرى من جدار البطن يؤدي إلى شذوذ محدد يساعد في تكون أماكن ضعيفة, كما تؤدي السمنة, وزيادة الضغط داخل البطن, والتقدم في العمر, والنقص السريع للوزن إلى حدوث فتوق بالبطن.

أنواعها

الفتق الشرسوفي:
وهو يحدث بين السرة والحافة السفلى للقفص الصدري عند خط الوسط بالبطن, وهو يحتوي عادة على نسيج دهني.

الفتق الإربي Inguinal Hernia:

يظهر الفتق الإربي عند الثنية الإربية أو بكيس الصفن, وهو يكون شائع بين الرجال, ويوجد نوعين من الفتق الإربي, المباشر وغير المباشر, ويعتمد ذلك على المكان الذي يكون به الفتق.

الفتق السري Umbilical Hernia:

الفتق السري يحدث حول السرة, والعديد من الأطفال يكون عندهم فتق سري بسيط بسبب عدم الغلق الكامل لفتحة الأوعية الدموية للحبل السري, وبعض البالغين يكون عندهم فتق سري بسبب السمنة, والحمل, والحبن.

الفتق الفخذي Femoral Hernia:

ينشأ الفتق الفخذي تحت الثنية الإربية مباشرة بوسط الفخذ عند موضع خروج الشريان الفخذي والوريد الفخذي من البطن إلى الساق, وهذا النوع من الفتق يكون شائع عند النساء.

الفتق التالي للبضع Incisional Hernia:
وهو يحدث في بعض الأحيان من خلال فتح جراحي بالبطن, وهذا النوع من الفتق قد يحدث بعد سنوات عديدة من الجراحة.

احتجاز واختناق الفتق Incarceration and Strangulation:
في بعض الأحيان يحدث التصاق لعروة من الأمعاء loop of intestine بالفتق وهذه الحالة تسمى بالاحتجاز incarceration, وفي حالات نادرة يحبس الفتق الأمعاء بإحكام لدرجة قطع الإمداد الدموي وتسمى هذه الحالة بالاختناق strangulation, ومع حدوث اختناق فأن الجزء المحتبس من الأمعاء قد تحدث به غرغرينا gangrene خلال ساعات قليلة قد يكون مداها 6 ساعات, ومع الغرغرينا تموت أنسجة جدار هذا الجزء من الأمعاء, ويحدث تمزق للأمعاء, وقد يسبب ذلك التهاب الصفاق peritonitis (التهاب inflammation وتلوث infection تجويف البطن), وحدوث صدمة shock, وعند عدم العلاج تحدث الوفاة.

الأعراض والعلامات


  • معظم الأشخاص يلاحظون وجود بروز وانتفاخ bulge موضع الفتق.

في بعض الأحيان يظهر الفتق فقط عند رفع ثقل, أو الكحة, أو زيادة الضغط داخل البطن عند تقليص عضلاتها.

في العادة لا يوجد عدم ارتياح أو يوجد عدم ارتياح بسيط.
يكون من الممكن عادة إرجاع الانتفاخ أو البروز داخل البطن ويسمى ذلك بالتخفيض أو الاختزال.
الفتق المحتجز incarcerated hernia لا يمكن اختزاله أو إرجاعه داخل البطن.
الفتق المختنق strangulated hernia يسبب ألم ثابت steady, ومتزايد تدريجيا, مع وجود غثيان nausea, وقيء, وعدم قابلية للاختزال والرجوع داخل البطن irreducible, كما يسبب ألم عند لمسه.
أثنا الفحص يتم البحث عن بعض الحالات المرتبطة مثل الحبن, والإمساك, أو سبب للكحة المزمنة مثل وجود مرض انسدادي رئوي مزمن.
فحص البالغين يكون أثناء وضع الوقوف, ويطلب من المريض السعال بينما يجس الطبيب موضع الفتق لتقييم وجود بروز, وكذلك تقييم الفتحة الموجودة في جدار البطن.
قد يؤدي الفتق إلى حدوث انسداد معوي.
متى نبحث عن المساعدة الطبية

  • عند اكتشاف وجود فتق يجب الذهاب للطبيب.
  • يجب أيضا أخذ مشورة متخصص بالجراحة بخصوص عمل جراحة اختيارية, وفي ظروف تلائم المريض.
  • عند وجود فتق غير قابل للاختزال والرجوع داخل البطن يتم إجراء جراحة عاجلة.

التشخيص

  • يكون التشخيص من خلال الأعراض والعلامات.
  • وجود كتلة Lump, أو إنتفاخ swelling بالمنطقة الإربية, قد يكون غدد لمفية ملتهبة swollen lymph nodes, أو خصية معلقة undescended testicles, والانتفاخ بالصفن قد يكون قيلة دوالية varicocele, أو قيلة منوية spermatocele.
  • أحيانا يجرى الطبيب فحص بالموجات فوق السمعية ultrasound.

العلاج

  • الفتق السري عند الأطفال نادرا ما يحدث به اختناق وهو لا يحتاج إلى علاج, وفى أغلب الحالات يختفي خلال عدة سنوات بدون علاج, وعندما يكون الفتق السري ضخم جدا فمن الممكن إصلاحه بالجراحة بعد بلوغ الطفل عمر سنتين.
  • لأن الأنواع الأخرى من الفتق من الممكن أن تختنق, فإن الأطباء يجرون لها جراحة إصلاح عند تشخيصها, والاستثناء الوحيد يكون في حالة وجود مرض مصاحب للفتق يجعل الجراحة غير آمنة وفى هذه الحالة يتم متابعة الحالة.
  • يجب تجنب الأنشطة التي تزيد من الفتق مثل رفع أحمال, أو الكحة.
  • عندما يحدث احتجاز أو اختناق للفتق تجرى للمريض جراحة عاجلة, أما في غير ذلك من الحالات فإن الجراحة تكون اختيارية elective surgery وتجرى في ظروف ملائمة بالنسبة للمريض.
  • الإمساك بالفتق بشريط, أو رباط, أو بأي وسيلة أخرى قد يريح المريض ولكن لا يقلل خطر حدوث اختناق للفتق, كما لا يسمح للفتحة في جدار البطن بأن يحدث لها غلق, ولذلك فإن هذه الأشياء لا تعتبر وسائل للعلاج, ولكن يمكن استخدامها فقط عندما تكون فتحة الفتق واسعة, أو عندما تكون الجراحة غير ممكنة, أو مؤجلة.
  • يوجد طريقتين لعمل إصلاح جراحي للفتق, الطريقة الأولى من خلال فتح جراحي open repair, والطريقة الثانية باستخدام المنظار laparoscopic repair.
  • أكثر الجراحات المفتوحة شيوعا هي التي يستخدم فيها شبكة مصنعة توضع فوق المنطقة الضعيفة بجدار البطن لإغلاق الفتحة - بدلا من جذب طرفي المنطقة الضعيفة كلا إلى الآخر – وبعد وضع الشبكة ينشأ تليف قوي tension-free repair يدعم المنطقة الضعيفة بجدار البطن, ويتم ذلك من خلال عمل فتح جراحي بالجلد, كما يكون إجراء الجراحة تحت تأثير مخدر كلي أو نصفي.
  • في جراحة المنظار تتم الجراحة باستعمار آلة تصوير صغيرة تكون مثبتة بالمنظار, والذي يتم إدخاله من خلال فتح سري صغير, وأيضا يتم عمل أكثر من فتح صغير لإدخال الآلات المطلوبة لعمل الإصلاح, وبعد عمل الفتح السري, يدخل الجراح إلى البطن غاز ثاني أكسيد الكربون الذي يسبب انتفاخ البطن, ويحسن من رؤية تجويف البطن, وبعد تحديد الموضع الضعيف بجدار البطن توضع شبكة mesh فوق الخلل لإصلاحه وتقوية جدار البطن في موضع بروز الفتق وذلك بعد دفع الجزء من الأمعاء إلى داخل البطن.
  • وتتميز جراحة المنظار بأنها تسبب ألم بسيط مع سرعة شفاء المريض, كما أنها تترك آثار بسيطة على الجلد لصغر الفتحات, ولكن معدلات حدوث عودة للفتق تكون أكبر مقارنة بالجراحة المفتوحة.
  • المضاعفات

    • من مضاعفات جراحة إصلاح الفتق الإربي الخصية المحتشية infarcted testis أو المبيض مع حدوث ضمور, وحدوث جرح بالمثانة, واستئصال الخصية بالخطأ iatrogenic orchiectomy أو قطع الوعاء الناقل vasectomy, وقد تحدث قيلة مائية بسبب تجمع السوائل في الجزء القاصي من كيس الفتق والتي تشفى تلقائيا وقد تحتاج لشفط محتوياتها.
    • من مضاعفات الجراحة في فتوق البطن عودة الفتق, وجرح الأمعاء intestinal injury, وتلوث الجرح, وحدوث نزف.
    • الوفاة بعد الجراحة ترجع إلى مضاعفات مثل حدوث اختناق لجزء من الأمعاء.
    • معظم حالات عودة الفتق تحدث خلال 5 سنوات من الجراحة, ويكون معدل عودة الفتق مرتفع عند الأطفال في عمر أقل من سنة, وكذلك عند كبار السن.

    مصير المرض

    • الفتوق التي ليس لها مضاعفات يكون مصيرها جيد.
    • الفتوق التي يحدث لها اختناق تكون مصحوبة بمعدل وفيات حوالي 10%









منقول